Добро пожаловать на сайт для родителей
детей с диагнозом нейробластома
5
9
7

ДИАГНОСТИКА

мишка
789

Диагностика

На этапе постановки диагноза ребёнка осматривает врач и у него берут анализы крови и мочи. Кроме того, для того, чтобы понять насколько успела распространиться опухоль выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ), рентген, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Все эти исследования могут выполняться под наркозом.

Для выявления метастазов может проводиться сцинтиграфия с препаратом йода метайодбензилгуанидином (МЙБГ), который накапливается в опухоли, или технецием, который накапливается в очагах поражения костей. В отдельных случаях проводится позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), выявляющая метаболически активные опухолевые очаги. У маленького ребёнка эти исследования также могут проводиться под наркозом.

Кроме того, для постановки диагноза необходимо получить в достаточном количестве клетки опухоли. Как правило, для этого необходимо получить небольшой кусочек опухоли (эта манипуляция называется биопсией), но иногда достаточно взять на анализ костный мозг.

Все эти процедуры могут показаться вам обоим пугающими. Помните, что все это делается для того, чтобы подобрать вашему ребёнку лучшее лечение. Для любого исследования нужно время. Ожидание результатов – это очень трудно, но дождаться их необходимо, потому что только после завершения обследования врач сможет правильно подобрать терапию.

37

Далее мы расскажем о диагностических процедурах подробнее.

Тесты и сцинтиграфия с МЙБГ (метайодбензилгуанидином

Для того, чтобы поставить точный диагноз, врачам нужно взять небольшой кусочек опухоли на исследование.
Это называется биопсия. По сути, это операция. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. Фрагмент опухоли забирают через небольшой надрез. Иногда есть возможность взять материал для исследований (фрагмент опухоли) через иглу; эта процедура известна как «тонкоигольная биопсия». Иногда используется более толстая игла (трепан) и это называется «трепанобиопсией». Если опухоль поражает лимфатические узлы или костный мозг, то иногда опухолевые клетки можно получить, взяв на исследование лимфоузел или немного костного мозга.

Клетки опухоли, полученные при биопсии, позволяют провести целую серию исследований, необходимых для постановки правильного диагноза.
В первую очередь цитолог и морфолог описывают внешний вид клеток. Дополнительно выполняется исследование, которое называется иммуногистохимия и позволяет определить, какие молекулы находятся на поверхности клеток. Эти исследования позволяют определить, что опухоль — именно нейробластома, а не другая похожая опухоль (например, саркома или лимфома), а также сказать, насколько опухоль дифференцирована. Дифференцировка опухоли — это степень зрелости клеток, то есть степень их похожести на нормальные клетки. Чем меньше похожи, тем ниже дифференцировка. Как правило, чем «примитивнее» опухоль, тем более агрессивно её клиническое течение.

789

Кроме того, тесты включают в себя поиск мутаций в хромосомах (изменение числа хромосом, потеря отдельных участков или изменение числа копий отдельных генов). Очень важно определить, есть ли в опухоли амплификация (увеличение числа копий более, чес в 10 раз) гена MYCN и потеря короткого плеча первой хромосомы (делеция 1р, del1p36). На основании результатов этих тестов определяется группа риска, от которой, в свою очередь, зависит интенсивность необходимого лечения.
Полученные результаты часто пересматриваются в центральной специализированной лаборатории (референс-центре). Это позволяет избежать ошибок диагностики и гарантировать, что выполнены все необходимые тесты.

АНАЛИЗЫ КРОВИ

Кровь для анализа может быть взята из вены или из пальца. Вы наверняка знакомы с обеими процедурами. Снижение показателей крови (уменьшение числа эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов) может говорить о поражении костного мозга. При значительном снижении показателей может понадобиться дополнительное лечение (переливание эритроцитов и тромбоцитов, введение антибиотиков и т.д.).
В биохимическом анализе крови помимо показателей функции почек и печени обычно определяют уровень маркеров, который косвенно говорит о степени агрессивности опухоли: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), нейронспецифической энолазы (NSE), реже ферритина.

5656

АНАЛИЗЫ МОЧИ

Для диагностики нейробластомы производят определение суточного выделения с мочой катехоламинов (это сигнальные молекулы симпатической нервной системы, напоминающие по структуре адреналин), гомованилиновой и ванилилминдальной кислот. Для оценки уровня катехоламинов необходимо собрать мочу за сутки в ёмкость со специальным консервантом, который заранее выдают в лаборатории, которая будет делать анализ. Выявление повышенного уровня катехоламинов помогает поставить диагноз и, в дальнейшем, контроль этого показателя помогает оценить эффективность лечения.

78

Рентген, томография и сцинтиграфия

Для подтверждения диагноза в рамках обследования вашему ребенку могут сделать один или несколько рентгеновских снимков, выполнить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). У маленьких детей эти исследования часто выполняются под наркозом. Это необходимо для того, чтобы получить точные данные о локализации первичной опухоли и её метастазов. Такая информация нужна хирургам, которые могут попытаться удалить опухоль или выполнить биопсию. Кроме того, она помогает точно определить стадию и выбрать лечение.

Для определения локализации метастазов используется сцинтиграфия (сканирование в гамма-камере) с метайодбензилгуанидином (МЙБГ). МЙБГ накапливается в клетках опухоли и это один из наиболее точных методов диагностики нейробластомы.

В том случае, если сцинтиграфия с МЙБГ недоступна (необходимый радиоизотоп производится только в Москве и Санкт-Петербурге и очень быстро распадается, что не позволяет перевозить его в другие города), то можно выполнить сцинтиграфию с технецием (накапливается в пораженных участках костей) или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с глюкозой, помеченной радиоизотопом, которая накапливается в метаболически активных опухолевых очагах.

454

Оптимальный диагностический метод выбирает лечащий врач. При тяжелом состоянии ребенку необходимо быстро поставить диагноз, поэтому иногда какие-то из этапов обследования проводятся уже после начала химиотерапии.

Рентген

Рентген используют на первичных этапах диагностики. Иногда на рентгеновском снимке можно увидеть первичную опухоль, в отдельных случаях он позволяет выявить поражение костей.

88

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерный томограф делает множественные рентгеновские снимки с помощью специальной рентгеновской трубки, проходящей по спирали. Затем эти снимки обрабатываются компьютером с получением 3D-изображения. Этот метод позволяет точно определить локализацию первичной опухоли и, в отдельных случаях, её метастазов. При планировании операции обычно выполняется исследование с контрастированием, позволяющее оценить расположение сосудов относительно опухоли.

787

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ — процедура, которая знакома многим женщинам, так как она выполняется во время беременности. Звук волны, создаваемой сканером, отражается от органов внутри тела и проецируется на экран. Доктора могут видеть очертания или тени нормальных органов и любых опухолей внутри тела. Этот метод часто позволяет оценить размеры первичной опухоли. Учитывая его простоту и безвредность, УЗИ часто используется для оценки эффективности терапии или при контрольных обследованиях после завершения лечения. Недостаток метода в том, что его эффективность сильно зависит от характеристик УЗИ-аппарата и опыта врача, выполняющего исследование. На этапе первоначального обследования этого метода недостаточно для постановки диагноза.

54

Исследование методом радионуклидной диагностики (сцинтиграфия с МЙБГ)

При этом исследовании в вену вводится радиофармпрепарат – метайодмензилгуанидин (МЙБГ, MIBG). Он поступает в кровоток и преимущественно накапливается в клетках нейробластомы. Для проведения обследования пациента помещают внутрь гамма-камеры. Это процесс, который напоминает компьютерную томографию. Чтобы изображение получилось качественным, необходимо неподвижно лежать в течение 20 минут внутри гамма-камеры. У маленьких детей исследование часто выполняется под наркозом.

Сцинтиграфия с МЙБГ – один из наиболее точных и специфичных методов, позволяющих определить наличие и локализацию метастазов опухоли, особенно при поражении костей. Он используется как на этапе постановки диагноза, так и с целью контроля эффективности лечения. Иногда встречаются варианты нейробластомы, которые не накапливают МЙБГ. В этом случае лечащий врач может предложить использовать другой метод, например, позитронно-эмиссионную томографию.

4557

Магнитная резонансная томография (МРТ)

МРТ использует магнитное поле и радиоволны для создания детального изображения органов и тканей тела. МРТ — безопасная процедура, так как при ней не используется рентгеновское излучение. Большинство аппаратов МРТ представляют собой большие магниты в форме кольца или трубки. Во время процедуры внутри аппарата МРТ довольно шумно. Полученное изображение напоминает результат компьютерной томографии, но лучше отражает состояние мягких тканей. В отдельных случаях этот метод позволяет получить больше информации, чем КТ. Тем не менее, существуют ситуации, в которых КТ более эффективна.

69868

Пункция костного мозга

Это процедура проводится для того, чтобы определить, распространились ли клетки нейробластомы в костный мозг. Процедура проводится под общим наркозом. Небольшое количество костного мозга забирается из костей таза (обычно для правильной оценки объёма поражения необходимо взять костный мозг из 2-4 точек). Для этого используется тонка полая игла, похожая на ту, что надевается на обычный шприц.

Забранный костный мозг осматривает цитолог, который подсчитывает опухолевые клетки и оценивает объём поражения. Дополнительно для подсчёта опухолевых клеток в некоторых клиниках используются методы, которые называются проточная цитометрия и молекулярно-биологическое исследование. Большинство исследований выполняются достаточно быстро, в течение нескольких суток.

Дополнительно может выполняться процедура, которая называется трепанобиопсией. Для её выполнения применяется более толстая игла, способная вырезать тонкий (1-2 мм) «столбик» кости. Этот метод позволяет выявить опухолевые клетки, которые прикрепляются к кости и не попадают в шприц при обычном заборе образца. Получение результата может занять много времени, так как подготовка образца кости для морфолога может занимать до 8-9 дней.

7878

Генетические тесты

Нейробластома – одна из первых опухолей, для которой были найдены генетические маркеры, которые до сих пор используются при оценке рисков. Врачи продолжают изучать природу нейробластомы. За последние годы был найден ряд дополнительных мутаций, которые влияют на течение и прогноз заболевания. Они пока не входят в стандарт обследования, но иногда могут применяться при дополнительной оценке рисков.

Относительно грубые генетические «поломки» обычно выявляются методом флюоресцентной in situ гибридизации (FISH). При использовании этого метода отдельные участки хромосом или целые хромосомы помечаются флюоресцентным красителем. Это позволяет увидеть удвоение отдельных хромосом, потерю отдельных участков хромосом (делеции), значительное увеличение числа копий (амплификацию) отдельных генов, а также перенос (транслокацию) генов с одной хромосомы на другую.

546546
876

Для выявления отдельных дополнительных изменений (мутаций) могут использоваться молекулярно-биологические методы исследования, например, полимеразная цепная реакция (ПЦР). В отдельных случаях используются методы «расшифровки» отдельных генов – секвенирование. Тем не менее, это методы пока не вошли в широкую клиническую практику.

Для определения группы риска в большинстве случаев необходим тест на амплификацию (увеличение числа копий более, чем в 10 раз) гена MYCN. Выявление этого изменения всегда говорит о высоком риске заболевания. Большое значение также имеет выявление потери короткого плеча первой хромосомы (делеция 1р, del1p36). При выявлении этого изменения ребёнок может быть определен в группу промежуточного риска.

Дополнительно может оцениваться ген ALK. Хотя мутации этого гена пока не используются при определении группы риска, известно, что они связаны с неблагоприятным прогнозом. Кроме того, существуют препараты, воздействующие непосредственно на некоторые из этих мутаций, хотя такая терапия пока считается экспериментальной.
Некоторые генетические тесты (например, MYCN) делаются достаточно быстро. Другие же могут занять до нескольких недель.
Наберитесь терпения, точная диагностика важна для выбора наилучшего лечения для вашего ребёнка. Поговорите с ним о том, как важно справиться с диагностическим обследованием. 1.5.1.1

Стадии

Врачи выделяют несколько стадий нейробластомы. Существует несколько классификаций. Долгое время основной классификацией была система INSS (International Neuroblastoma Staging System – Международная система стадирования нейробластомы). Для определения стадии болезни по этой классификации дополнительно учитывается дополнительный фактор — в каком объёме была сделана операция. То есть, стадии по системе INSS можно определить только после операции. Эту классификацию еще называют постхирургической системой стадирования.

8757
Стадия 1

Это означает, что опухоль довольно мала и локализована в одном месте. Метастазов выявлено не было и опухоль полностью удалена при операции.

Стадия 2а

Опухоль локализована в одном месте, но больше в размерах, чем на стадии 1. Из-за расположения опухоли рядом с внутренними органами или крупными сосудами полностью удалить опухоль во время операции не удалось. В ближайших лимфоузлах опухолевых клеток клеток нет.

Стадия 2b

Опухоль локализована в том месте, где она возникла. К этой группе относятся пациенты с полностью или частично удаленной опухолью при выявлении поражения лимфоузлов. Лимфатические узлы на противоположной стороне не поражены опухолью.

Стадия 3

Опухоль перешла срединную линию тела (т.е. на другую сторону от позвоночного столба) или поразила лимфоузлы на противоположной стороне. Опухоль невозможно удалить во время первоначальной хирургической операции.

Стадия 4

Опухоль распространилась на удаленные лимфатические узлы (лимфатические узлы в других частях тела), кости, костный мозг, печень, кожу и/или другие органы.

Стадия 4s

Сокращение 4s означает «4 special». Это «специальная» (особая) стадия, которая определяется только у детей до полутора лет. Несмотря на то, что опухоль может давать метастазы, прогноз при этой стадии благоприятный и лечение требуется не всегда. Опухоль находится только там, где она возникла (как на стадии 1, 2а или 2b)
Метастазы есть только в коже, в печени и/или в минимальном количестве (до 10%) в костном мозге.

Учитывая некоторые недостатки системы стадирования INSS (в частности, точная локальная стадия определяется только после операции), международной группой была разработана предоперационная система стадирования INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System), которая позволяет на основании известных факторов определить возможность успешного выполнения операции. Факторы риска, IDRF (Image Defined Risk Factor), определяются на основании ранее полученных медицинских изображений (КТ и МРТ). К этим факторам относятся, в частности, проникновение или прилегание опухоли к крупным сосудам или внутренним органам.

55

Группа риска

При классификации нейробластомы и планировании лечения врачи учитывают не только стадии заболевания, но и группы риска. Риск определяет вероятность рецидива опухоли.

Факторы, определяющие группу риска:

16

Нейробластома низкого и среднего риска составляет около 50% всех нейробластом, обычно это локализованные нейробластомы. В эту категорию рисков относятся нейроластомы у детей младше 12 месяцев, без неблагоприятных биологических факторов (амплификация гена MYCN, делеция 1p)

Высокий риск означает высокую вероятность рецидива опухоли. Нейробластома высокого риска нуждается в более интенсивной терапии, но даже при интенсивной терапии вероятность рецидива больше, чем в группах низкого и среднего риска.

К высокому риску относят:

В группе низкого и среднего риска

пятилетняя бессобытийная выживаемость (процент детей, которые живы и не развили рецидив через пять лет после завершения лечения) достигает 90%. При низком риске части детей терапия не требуется. В других случаях используется хирургическое лечение (удаление опухоли) и/или химиотерапия. В группе среднего риска дополнительно к хирургическому лечению обязательно проводится химиотерапия, иногда применяется лучевая терапия.

В группе высокого риска

результаты лечения значительно хуже. У детей, которым проводится только операция, химиотерапия и, при необходимости лучевая терапия, через пять лет после завершения лечения рецидив развивают 80%. В тех случаях, когда применяется высокодозная терапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, выживаемость вырастает с 20 до 40%. Дополнительного улучшения результатов позволяет добиться иммунотерапия антителами к GD2. Проведение иммунотерапии после трансплантации позволяет увеличить выживаемость до 60%. Возможно, в дальнейшем результаты можно будет улучшить за счёт применения иммунотерапии с самого начала лечения. При использовании иммунотерапии вместе с исходной химиотерапией через 2 года после завершения лечения в ремиссии остаются более 80% пациентов. Тем не менее, это пока предварительные результаты и требуется более длительное наблюдение.